การรักษามะเร็งตับด้วยคลื่นความถี่วิทยุ (Radiofrequency ablation : RFA)

    มะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma :HCC) เป็นโรคมะเร็งที่มีความสำคัญชนิดหนึ่ง โดยทั่วไปการรักษามักจะเป็นการผ่าตัด (hepatectomy) หากแต่ก็มีบางกรณีที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ก็มีวิธีการรักษาโรคมะเร็งตับอื่นๆ ได้แก่     การฉีดยาเคมีบำบัดและสารอุดหลอดเลือด (TransArterial ChemoEmbolization:TACE) การฉีดทำลายมะเร็งตับด้วยแอลกอฮอล์ (Ethanol ablation) การทำลายมะเร็งตับด้วยความเย็นจัด (Cryoablation) และการทำลายมะเร็งด้วยความร้อนโดยวิธีต่างๆ

    RadioFrequency Ablation (RFA) เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่แพทย์ใช้รักษาผู้ป่วยมะเร็งตับ ข้อดีของการอาศัยความร้อนจากพลังงานคลื่นวิทยุ (Radiofrequency) ผ่านเข็มเพื่อไปทำลายก้อนมะเร็งตับ คือ เป็นวิธีการรักษาที่ไม่ซับซ้อน มีผลข้างเคียงน้อย สามารถใช้วิธีการรักษาแบบนี้ซ้ำๆ ได้ เมื่อตรวจพบก้อนมะเร็งโตขึ้นอีก ใช้เวลาพักฟื้นน้อย

    กลไกในการรักษา

    เครื่อง RFA ประกอบไปด้วยตัวผลิตพลังงานคลื่นวิทยุ เข็มไฟฟ้า RFA และแผ่นรองรับกระแสไฟลงดิน(ground pad) ใช้เพื่อส่งผ่านพลังงานความร้อนไปสู่ก้อนมะเร็งตับได้อย่างทั่วถึงทั้งก้อน ทั่วไปเข็มจะมีขนาด 14-17G และที่ปลายเข็มจะสามารถกางออกได้คล้ายร่ม โดยอาจมีจำนวนก้านร่มตั้งแต่ 3 -10 ก้าน โดยในการตั้งค่าพลังงานสำหรับเครื่อง RFA นั้นจะมีหลักการตั้งตาม algorithmsพลังงานคลื่นวิทยุที่ถูกส่งออกไปจากขั้วไฟฟ้า (electrode) จะชักนำให้เกิดไฟฟ้ากระแสสลับขึ้นภายในอวัยวะ หรือเนื้อเยื่อที่อยู่โดยรอบปลายเข็ม RFA พลังงานเหล่านี้จะเปลี่ยนเป็นพลังงาน          ความร้อนที่อุณหภูมิประมาณ 90-100o C เพื่อทำลายก้อนมะเร็งโดยรอบปลายเข็มในรัศมีประมาณ 2-5 ซม. ตัวเข็มจะเป็นตัวนำพลังงานเข้ามาภายในตับ สามารถสอดผ่านเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณโคนและก้านของเข็มจะมีฉนวนหุ้มไว้โดยรอบ เป้าหมายของการทำลายก้อน มะเร็งตับ ด้วย RFA คือ ต้องการทำลายก้อนมะเร็งได้ทั้งหมดรวมทั้งเนื้อตับโดยรอบก้อนมะเร็งตับออกไปอีก 0.5-1 ซม. เพื่อไม่ให้มีเซลล์มะเร็งหลงเหลือ โดยความร้อนจะก่อให้เกิด protein coagulative necrosis                  ซึ่งทำให้เซลล์ถูกทำลายอย่างถาวร ดังนั้น การสอดปลายเข็มเข้าสู่จุดศูนย์กลางของก้อนมะเร็งจึงมีความสำคัญ จึงมักเป็นการทำภายใต้การระบุตำแหน่งโดยอัลตราซาวนด์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (ultrasound guide or CT localization) เวลาที่ใช้ Ablation ประมาณ 8-20 นาที

    ข้อบ่งชี้การรักษา

    1. ใช้รักษาได้ทั้งก้อนมะเร็งตับปฐมภูมิ และมะเร็งแพร่กระจายมาที่ตับ
    2. ใช้รักษาก้อนมะเร็งตับในกรณีที่มีขนาดไม่เกิน 5 ซ.ม. และก้อนมะเร็งในตับไม่เกิน 4 ก้อน จะต้องมีขนาดก้อนไม่เกิน 3 ซ.ม. ถ้าขนาดก้อนมะเร็งใหญ่กว่านี้อาจต้องมีการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ ร่วมด้วย
    3. ตำแหน่งของก้อนมะเร็งจะต้องอยู่ลึกกว่าผิวตับ 1 ซม. และห่างจากเส้นเลือดใหญ่ เช่น hepatic vein, portal vein มากกว่า 2 ซม.
    4. ใช้บรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็งตับที่มีก้อนขนาดใหญ่
    5. ใช้ลดขนาดก้อนมะเร็งตับให้เล็กลงเพื่อทำผ่าตัดได้ง่ายขึ้น

    ข้อห้ามและข้อจำกัดในการรักษา

    1. ผู้ป่วย HCC ในขั้น Child’s class C
    2. ผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของโรคมะเร็งตับไปอวัยวะอื่นๆ
    3. ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Abnormal coagulogram)
    4. ผู้ป่วยที่มีผลเกร็ดเลือดต่ำ (<50,000 uL)
    5. Prothrombine time <50%
    6. ผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งติดกับท่อน้ำดี, ถุงน้ำดี, ลำไส้, หัวใจ และกระบังลม ซึ่งการทำ RFA อาจทำให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะดังกล่าวได้

    การเตรียมตัวก่อนตรวจ

    ผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้าพักในโรงพยาบาล ก่อนรักษา 1 วัน เพื่อเตรียมความพร้อม ได้แก่

    1. รังสีแพทย์จะนัดพบผู้ป่วยและญาติ ก่อนการตรวจด้วยวิธีนี้ เพื่อจะอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติ ได้ทราบปัญหาของโรค การรักษา ผลดีของการรักษารวมทั้งภาวะแทรกซ้อนที่ไม่พึงประสงค์ ที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการตรวจรักษาให้ผู้ป่วยและญาติได้เข้าใจ ร่วมทั้งประเมินสภาวะผู้ป่วยก่อนรับการรักษา
    2. เตรียมผิวหนังบริเวณหน้าท้องโดยเฉพาะชายโครงขวา ซึ่งเป็นตำแหน่งที่แพทย์จะแทงเข็ม (puncture)
    3. เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ LFT, Coagulogram, Platelet count, AFP, BUN, Creatinine
    4. ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ (On IV-Fluid)
    5. งดอาหารและน้ำดื่มก่อนการตรวจ 6 – 8 ชั่วโมงเนื่องจากต้องดมยาสลบขณะตรวจ
    6. ผู้ที่มีประวัติ แพ้ยา แพ้อาหารทะเล โรคภูมิแพ้ หอบหืด โรคไต ที่มีผลตรวจทางห้องปฎิบัติการทำงานของไตไม่ดี ต้องแจ้งแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ในห้องตรวจทราบทันที

    การปฏิบัติตัวขณะรับการตรวจ

    1. ผู้ป่วยจะได้รับการจัดท่านอนให้เหมาะสมเพื่อสะดวกต่อการ puncture ซึ่งอาจนอนหงายราบหรือกึ่งตะแคงซ้าย แล้วแต่ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง
    2. พยาบาลจะติดแผ่นรองรับกระแสไฟลงดิน(ground pad) ที่ต้นขาทั้งสองข้าง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณที่เป็นปุ่มกระดูก (bony prominence) เนื่องจากอาจทำให้มีการไหม้เกรียมที่บริเวณผิวหนังได้ นอกจากนั้นถ้าผู้ป่วยเคยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกให้เปลี่ยนตำแหน่งที่ติด ground pads เป็นบริเวณหลังส่วนล่างของผู้ป่วย
    3. วิสัญญีแพทย์ให้ยาระงับความรู้สึก (local anesthesia, sedation, ยาแก้ปวด)
    4. รังสีแพทย์ทำความสะอาดบริเวณที่จะแทงเข็ม และทำการกำหนดตำแหน่งก้อนมะเร็งโดย real time US หรือ CT upper abdomen protocal
    5. รังสีแพทย์แทงเข็มจนถึงตำแหน่งก้อนเนื้อ และต่ออุปกรณ์เพื่อส่งสัญญาณไฟฟ้า
    6. กำหนดค่ากระแสไฟฟ้า และ รอจนครบเวลาตาม protocal ระหว่างนั้นถ้าปวด วิสัญญีแพทย์จะให้ยาลดความปวด
    7. เมื่อเสร็จสิ้นการตรวจรักษา แพทย์จะถอนเข็มออก แล้วปิดแผลด้วยผ้าก๊อซสะอาดไว้ 24 ชั่วโมง เมื่อครบกำหนดแพทย์จึงทำการเปิดแผล และทำความสะอาดแผลด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ

     

    การปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจ

    1. นอนราบบนเตียงประมาณ 8-10 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการตกเลือด ถ้าไม่มีอาการแทรกซ้อน แพทย์จะอนุญาตให้กลับบ้านได้
    2. หลังการตรวจผู้ป่วยต้องดื่มน้ำประมาณ 6-8แก้วเพื่อขับสารทึบรังสี
    3. ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวัน และทำงานได้ตามปกติยกเว้นงานหนัก เช่น แบกหามของหนัก หรือเล่นกีฬาที่ต้องออกแรงมาก
    4. ผู้ป่วยต้องติดตามผลการรักษากับแพทย์เจ้าของไข้ และถ้าแพทย์เจ้าของไข้เห็นควรให้รักษาต่อ ผู้ป่วยจะถูกส่งมาทำการรักษาซ้ำ ทุก 3 เดือน

    ผลการวิจัยหลายชิ้นแสดงว่าการรักษาด้วย RFA ในมะเร็งตับให้ผลสำเร็จระหว่าง 52-67% และมีอัตรารอดชีวิต 1,3 และ 5 ปี เป็น 96% , 64% และ 40% ตามลำดับ และสำหรับมะเร็งแพร่กระจายมาตับ จะให้ผลการรักษาเพียง 45% เนื่องจากมีโอกาสเกิด microscopic tumor invasion น้อยกว่า